사 고 확 인 서

부 상 자 인적사항	학 과(부)		학 번
	성 명		생 년 월 일
	주 소
	전 화 번 호		연 락 처
사고일시	년 월 일 시
사고장소

※ 사고 진술(본인진술 - 반드시 육하원칙 준수하여 사고내용에 대해 구체적으로 작성)

상기 사고내용이 틀림없음을 확인합니다.

신청인 :             (인)

학생활동유형	교과활동 ( ) 비교과활동 ( ) 동아리활동 ( ) 기타( )
활동내용 (수업명, 비교과활동명 동아리활동명 기재)
담당/지도교수	상기 사고내용이 사실임을 확인합니다.
	소 속 : 연 락 처 : 성 명 : (인)

보험업무 담당자 (서류접수)	소속 : 보건의료센터 이름 : (인)

년       월       일